APRENDIZAGEM EM SST

 

Como está a aprendizagem em Segurança e Saúde do Trabalho?

Em muitos dos casos a forma de aprendizagem está relacionada aos erros cometidos que acabaram gerando incidentes ou acidentes.

Daí vem uma pergunta, por quê as ações somente são planejadas após um evento de acidente ou incidente? Onde está a falha nesse processo?

É lógico que estas falhas devem ser prevenidas e assim presumimos que uma análise deve ser realizada para encontrar suas causas subjacentes.

 

A aprendizagem é geralmente aceita e relacionada a aquisição de conhecimento ou habilidades por meio de estudo, experiência ou ensino, mudando o comportamento, seja para melhor ou novo que possa ser resolver o problema ou para que certos comportamentos possam ser evitados.

 

A aprendizagem está relacionada ao processo pelo qual um indivíduo aprende um comportamento ou resposta para evitar um a ocorrência de novos episódios que possam gerar acidentes ou incidentes.

 

A aprendizagem que não leva a uma mudança de comportamento é muito difícil de verificar pois não são percebidas as falhas do processo aplicado na aprendizagem.

 

Se olharmos além da gestão da Segurança e Saúde Ocupacional podemos apontar três condições que podem gerar mudanças nesse processo.

 

A OPORTUNIDADE DE APRENDER

 

Para haver um aprendizado deve haver claramente uma oportunidade em querer aprender, onde essa condição é tão óbvia como certa. Se nada acontecer, nada pode ser analisado e nada pode ser aprendido.

 

Mas essa condição na verdade cria um pequeno paradoxo para aprender a melhorar a segurança.

Se o aprendizado for reservado para situações em que algo deu errado – para acidentes e incidentes – então haverá poucas oportunidades de aprender.

 

Para melhor entendimento a relativa ausência de acidentes é, a melhor forma para uma organização, mas não é uma boa base para o aprendizado, pois os esforços para melhorar a segurança, portanto, acabam tendo um efeito colateral não intencional e indesejável de reduzir a oportunidade de aprendizado.

 

Devemos lembrar do caso extremo que se refere ao princípio de zero acidente (Zwetsloot et al., 2013). Isso evoca o chamado "paradoxo do regulador fundamental".

 

“A tarefa de um regulador é eliminar a variação, mas essa variação é a fonte final de informação sobre a qualidade de seu trabalho. Portanto, quanto melhor o trabalho que um regulador faz, menos informação ele obtém sobre como melhorar.” (Weinberg e Weinberg, 1979, p. 250).

 

Ao levarmos para a relação à Segurança e Saúde do Trabalho, significa que se algo raramente ou nunca acontece, acaba gerando então uma impossível condição de saber quão bem funciona o processo e provavelmente também a difícil justificativa de investimentos para melhorar ainda mais o sistema.

 

A aprendizagem faria sentido se aumentasse a oportunidade do aprendizado, o que significa aumentar o número de condições onde algo pode ser aprendido. Em relação à Segurança e Saúde do Trabalho, isso parece constituir um paradoxo, pois quem proporia que deveríamos aumentar o número de acidentes ou incidentes?

 

Mas o paradoxo só existe enquanto a segurança for definida como a ausência de acidentes e incidentes.

 

Se em vez de tentar aprender o que não fazer, tentássemos aprender o que fazer, então o foco mudaria de situações em que as coisas deram errado para situações em que as coisas deram certo.

 

O propósito do aprendizado também mudaria de tentar evitar uma condição de risco para tentar se aproximar de algo, o que corresponde a uma definição de segurança como uma condição em que o máximo de proteção possível vai bem, também chamada de ‘Segurança-II’ (Hollnagel, 2014).

 

Na atividade diária de uma organização, quase tudo vai bem?

 

Não no sentido de que haja um acordo perfeito entre desempenho e regras, procedimentos e regulamentos, mas no sentido de que os resultados são aceitáveis ​​para a própria organização.

 

De fato, quanto menos espetaculares forem os resultados, mais oportunidades de aprendizado haverá, tanto no sentido de que haverá mais situações para aprender quanto no sentido de que o custo de fazer as mudanças necessárias será significativamente menor do que para a prevenção clássica de acidentes.

A SIMILARIDADE ENTRE SITUAÇÕES

A aprendizagem não pode ocorrer a menos que haja ocorrências para tornar possível que os trabalhadores e a organização reconheçam situações com base em sua experiência e, portanto, responda de forma mais eficiente. Sem ter alguns padrões ou características a serem procurados, cada situação teria que ser analisada novamente, o que acaba em alguns casos não praticável.

Se houver poucas ou nenhuma similaridade entre as situações, então a natureza do aprendizado muda entre situações para se tornar a habilidade de lembrar de um conjunto cada vez maior de situações individuais e indesejáveis.

Em relação à segurança, acidentes e incidentes esta não é a melhor condição para o aprendizado, mas para piorar as coisas, os acidentes tendem a ser menos semelhantes à medida que se tornam mais sérios, pois causa o dogma do que é mais importante, aprender com acidentes graves, do que com os menores? 

A situação é completamente diferente se o aprendizado adotar uma perspectiva de Segurança baseada na frequência dos acidentes, observando onde estão os erros e os acertos. Elas não só acontecem com muito mais frequência, mas também ocorrem como grupos de atividades semelhantes.

 

Portanto, é muito mais fácil aprender com estas condições, entendendo suas características e encontrando soluções para melhorá-las ou facilitá-las.

A OPORTUNIDADE DE VERIFICAR SE O APRENDIZADO OCORREU

Aprender significa que deve haver alguma diferença reconhecível no comportamento dos trabalhadores e da organização antes e depois da aprendizagem.

O propósito do aprendizado é mudar o comportamento para que certos resultados se tornem mais prováveis ​​e outros menos prováveis.

Isso é notavelmente difícil de estabelecer para o aprendizado de acidentes, uma vez que requer que a mesma condição ou condições semelhantes que possam ocorrer novamente.

Embora incidentes e acidentes menores possam ocorrer de tempos em tempos, há poucas oportunidades de verificar se lições foram aprendidas — quaisquer que sejam, principalmente porque o custo de aprender com esses casos pode ser bastante alto em vários aspectos.

Em contraste, não há necessidade de esperar que outro acidente ou incidente aconteça ou mesmo que os mesmos se repitam.

O que torna fácil verificar os efeitos do aprendizado, é olhar para tudo o que acontece, mas também não é geralmente possível aprender com tudo o que dá errado, por razões práticas, pois o critério é a gravidade dos resultados.

Acidentes atraem atenção porque são inesperados, enquanto no trabalho diário quando tudo vai bem torna-se menos invisível pois resultados confiáveis ​​são constantes, demonstrando que não há nada a que prestar atenção (Weick, 1987). Então, em vez de limitar o aprendizado ao que não queremos que aconteça para descobrir o que não devemos fazer, pode valer a pena também aprender com o que queremos que aconteça para descobrir o que poderíamos fazer.

“Não existem acidentes.”

Mestre Oogway

Mestre Oogway é um personagem fictício da série de filmes de animação "Kung Fu Panda". É uma tartagura idosa tida como a criadora do kung fu e uma grande entusiasta da arte. É o Mestre Oogway que concede a Po o título de dragão guerreiro.